Formulier kinderen & jongeren

Naam kind/jongere

Voor- en familienaam

Geboortedatum kind

Korte beschrijving van de hulpvraag

Kan therapie (eventueel tijdelijk) tijdens de schooluren?

Ja

Nee

Hierdoor bestaat de kans dat je sneller kan opstarten wanneer we een wachtlijst hebben

Op welke dagen kan therapie?

Gelieve alle mogelijkheden te noteren

Persoon die de aanmelding doet

Voor- en familienaam; deze persoon contacteren we om een eerste afspraak in te plannen

Wat is de relatie met kind/jongere?

Ouder

Andere (verduidelijk)

Verduidelijk de relatie met kind/jongere

Telefoonnummer aanmelder

E-mailadres aanmelder

Op dit e-mailadres krijg je een bevestigingsmail, kijk dus goed na of het correct is.

Ouders gescheiden of uit elkaar?

nee

ja

Beide ouders op de hoogte van aanmelding?

Ja

Nee